Επαναλαμβανόμενες πτώσεις

Οι επαναλαμβανόμενες πτώσεις,,, από τα σύννεφα, η συχνή επίκληση του Θεού της Ελλάδας μαζί με το αναμφισβήτητο DNA της περιούσιας φυλής των Ελλήνων, είναι εγγενή χαρακτηριστικά στα οποία περιλαμβάνονται και η ενδημική τσαπατσουλιά, και ο οχαδερφισμός, και η διαχρονική τάση για μικρούς ή μεγάλους εμφυλίους, που συνοδεύουν την πορεία των Ελλήνων και εκείνου του ιδιαίτερου μορφώματος που αποκαλείται σύγχρονο ελληνικό κράτος πάνω στο πλανήτη Γη. 

Εξαιρέσεις υπάρχουν; Βεβαίως, αλλά συνήθως επιβεβαιώνουν τον κανόνα. Για πολλοστή φορά βρισκόμαστε μπροστά σε μια τραγωδία, η οποία θα μπορούσε να αποφευχθεί. Κάτι που αποκαλύπτεται κατόπιν εορτής στα εμβρόντητα -επίσης για πολλοστή φορά- μάτια των Ελλήνων. Και κάπου εκεί αρχίζει από την εκάστοτε κυβέρνηση το damage control. Γιατί συνήθως υπάρχουν εκλογές στον ορίζοντα –μακριά ή κοντά, δεν έχει σημασία... Είναι όμως έτσι;

Διαβάστε το παρακάτω κείμενο από το Facebook του Gregory Farmakis. Θα πρέπει να το κορνιζώσουν και να το έχουν σε περίοπτη θέση στην είσοδο κάθε δημόσιας υπηρεσίας.

Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές ("five why's"), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ.  Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί - εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.